xiaosn110
2008/12/5 8:20:21
典型案例：2007年3月，王某投保某保险公司住院补贴医疗保险。2007年11月11日因腰部不适，到北京某大医院就诊，诊断为腰椎间盘突出并住院治疗。入院后客户通知业务员，并通过业务员向保险公司报案。
同年12月8日出院后，王某向保险公司提出索赔。经保险公司核实后证实客户本次出险属于保险责任，但却不能按照其实际住院天数计算住院补贴。原因是客户本次住院共计24天，但未能如条款所约在住院超过15天时，向保险公司提出书面申请，属于未完全尽到保险事故通知的责任。因此，王某本次出险按照住院15天以条款进行补贴计算。
专家点评：保险条款作为保险合同的重要内容，严格规范合同双方权利及相关义务。其中保险事故通知不仅包括被保险人出险后及时通知保险人，而且在报销住院费用的医疗保险中均有如下规定："被保险人每次住院超过十五天者，须向保险人提出书面申请。否则，保险人有权对被保险人每次住院十五天后的医疗费用不承担给付责任"。
因此保险代理人应积极向客户讲解，帮助客户为自己提供更有效的保障；此外客户也应该详细了解所投险种的理赔须知，以充分维护自身利益。